جزئیات کامل تعرفه های خدماتی درمانی اعلام شد

به گزارش روابط عمومی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی هیأت وزیران بنا به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و با همکاری معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبری رئیس جمهور و تائید شورای عالی بیمه سلامت و به استناد بند «هـ» ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی را در سال 1392 تعیین و به شرح زیر اعلام کرد:

هیأت وزیران بنا به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های تعاون٬ کار و رفاه اجتماعی و بهداشت٬ درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت و به استناد بند "هـ" ماده 38 قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه تعرفه های خدمات تشخیص و درمانی در بخش دولتی در سال 1392 را تصویب کرد که به شرح زیر اعلام می گردد:
الف – ویزیت پزشکان در بخش سرپایی دولتی:

1. ویزیت پزشکان و دندانپزشکان عمومی (53.000)ریال
 

2. ویزیت پزشکان و دندانپزشکان متخصص (61.000) ریال

3. ویزیت پزشکان فلوشیپ (67.500) ریال

4. ویزیت پزشکان فوق تخصص و روانپزشکان (75.000) ریال

5. ویزیت پزشکان فوق تخصص و روانپزشک (90.000) ریال

همچنین بر اساس این مصوبه سهم پرداختی سازمانهای بیمه گر برای ویزیت استادان٬ دانشیاران و استاد یاران هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی (مشروط به ویزیت مستقیم بیمار) براساس درجه علمی آنان به ترتیب معادل (6/1) برابر٬ (45/1) برابر و (35/1) برابر نسبت به سهم آنان از بند (الف) و به شرح زیر خواهد بود:
ویزیت استادیار دانشیار استاد

متخصص سهم سازمان 58.118 سهم سازمان 62.423 سهم سازمان 68.880
سهم بیمه شده 18.450 سهم بیمه شده 18.450 سهم بیمه شده 18.450
جمع کل 76.568 جمع کل 80.837 جمع کل 87.330

فلوشیپ سهم سازمان 63.788 سهم سازمان 68.513 سهم سازمان 75.600
سهم بیمه شده 20.250 سهم بیمه شده 20.250 سهم بیمه شده 20.250
جمع کل 84.038 جمع کل 880763 جمع کل 95.850

فوق تخصص و روانپزشک سهم سازمان 70.875 سهم سازمان 76.125 سهم سازمان 84.000
سهم بیمه شده 22.500 سهم بیمه شده 22.500 سهم بیمه شده 22.500
جمع کل 93.375 جمع کل 98.625 جمع کل 106.500

فوق تخصص روانپزشکی سهم سازمان 85.050 سهم سازمان 91.350 سهم سازمان 100.800
سهم بیمه شده 27.000 سهم بیمه شده 27.000 سهم بیمه شده 27.000
جمع کل 112.50 جمع کل 118.350 جمع کل 127.800

تبصره 1- سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد (30٪) تعرفه های مصوب در جزء (الف) می باشد.

تبصره 2- اعضای هیئت عامی تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از اعضای هیئت علمی دانشگاههای علوم پزشکی اطلاق می شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.
 

تبصره 3- ویزیت اعضای هیئت علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی مشغول فعالیت می باشند٬ در جهت تقویت بخش آموزشی در کشور با ارایه گواهی رییس دانشگاه علوم پزشکی مبنی بر تمام وقت بودن جغرافیایی و ضمیمه نمودن حکم حقوقی تمام وقتی بر مبنای مفاد جزء (ب) بند (1) این تصویب نامه توسط سازمانهای بیمه گر قابل پرداخت است.

همچنین بنا بر این مصوبه ضریب تعرفه ارزش نسبی خدمات تشخیصی و درمانی به شرح زیر اعلام می گردد:

1- ضریب تعرفه داخلی بستری برای خدمات ویزیت، مشاوره و دیالیز (9.100) ریال

2- ضریب تعرفه داخلی سایر خدمات (6.500) ریال

3- ضریب تعرفه بیهوشی (50.000) ریال

4- ضریب تعرفه جراحی (88.000) ریال

5- ضریب تعرفه دندانپزشکی (2.600) ریال

6- ضریب تعرفه فیزیوتراپی (3.500) ریال
 

تبصره 1- در مراکز فیزیوتراپی که متخصصان طب فیزیکی و توانبخشی، دکترای فیزیوتراپی و پزشکان متخصص براساس ضوابط، عهده دار مسئولیت فنی مراکز هستند، ضریب تعرفه، چهار هزار (4.000) ریال برای آنان اعمال خواهد شد.

تبصره 2- تعرفه ضریب داخلی، جراحی و بیهوشی برای ارایه خدمات بیمارستانی تنها در قسمت حق الزحمه نیروی انسانی در مورد پزشکان هیئت علمی که بصورت تمام وقت جغرافیایی در بیمارستانهای آموزشی خدمت می کنند و تیز تعرفه خدمات متخصصان پزشکی (ضریب داخلی، جراحی، بیهوشی) در مناطق محروم تا دو برابر ارقام مندرج در بند (ج) این تصویب نامه تعیین می شود.

همچنین در این مصوبه آمده است به سرجمع تهرفه های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال 1392، بیست و شش درصد (26٪) به تعرفه های مصوب سال 1391 اضافه خواهد شد.
 

همچنین به سر جمع تعرفه های خدمات پرتو پزشکی بخش دولتی، براساس سال 1392 ، بیست درصد (20٪) به تعرفه های مصوب سال 1391 اضافه خواهد شد، مشروط بر اینکه رشد تعرفه های سونوگرافی هفده درصد (17٪)، رادیولوژی (آنالوگ،DR و CR ) سی درصد (30٪)، اسکن ایزوتوپ بیست و چهاردرصد (24٪)، رادیوتراپی بیست و چهار درصد (24٪)، سی تی اسکن پانزده درصد (15٪) MRI ده درصد (10٪) نسبت به سال گذشته باشد.

تبصره 1- پرداخت سازمانهای بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.

تبصره 2- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، براساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه قابل محاسبه خواهد بود.
این مصوبه همچنین تعرفه حرفه ای داروسازان در بخش دولتی در سال 1392 را به شرح زیر تعیین می نماید:

1- تعرفه خدمات حرفه ای داروساز به شرط رعایت شرح وظایف ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای داروسازان معادل چهار هزار و دویست و پنجاه (4.250) ریال در ساعات روز و پنج هزار و یکصد (5.100) ریال در ساعات شب و ایام تعطیل.

2- تعرفه خدمات حرفه ای داروساز جهت داروی های بدون نسخه (OTC) که فهرست آنها توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام می شود، پانزده درصد (15٪) بهای هر نسخه و حداکثر تا سقف سه هزار و دویست و پنجاه (3.250) ریال.

دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور موظف است اعداد اعلام شده در این تصویب نامه را تا دو رقم گرد نماید.
 

این مصوبه فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1392 به شرح زیر تعیین می نماید:

الف – فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری برای بخش دولتی ده درصد (10٪)

ب - فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در پخش سرپایی دولتی سی درصد (30٪)

تبصره – فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دوتی در مناطقی که برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع برقرار می گردد، مطابق دستوراالعمل های ابلاغی ستاد کشوری پزشک خانواده و نظام ارجاع می باشد.

براساس این مصوبه نرخ حق بیمه درمان در سال 1392 مطابق با بند (د) ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه به شرح زیر می باشد:

الف – صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری

1- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته در سال 1392 معادل پنج درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف (2) برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار به شرح زیر تعیین می گردد:

1-1- بیمه شده شاغل (65/1) درصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفین (4/1) درصد حقوق

2-1- دستگاه اجرایی معادل سهم بیمه شده

3-1- مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بیمه کارکنان دولت (30405) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه بیمه خدمات درمانی (30440) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح)

2- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین دستگاه های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین (65/1) درصد حقوق مبنای کسور، حق بیمه بازنشستگان و موظفین (4/1) درصد و بقیه تا پنج درصد (5٪) حقوق و مزایای مستمر توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف (2) برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار می باشد.

3- در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق های مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه از حقوق سرپرست مرد کسر می شود.

4- کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (30) قانون برنامه پنج توسعه می توانند با پرداخت پنج درصد (2) برابر حداقل حقوق مشمولیت قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.

ب – حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل پنج درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین می شود که صد در صد آن توسط دولت تأمین می گردد.

تبصره – در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزیستی بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان بهزیستی نباشد، پوشش بیمه ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا بیمه ایرانیان امکان پذیر می باشد.

ج – حق بیمه افراد تحت پوشش صندوق تأمین اجتماعی مطابق تأمین اجتماعی اخذ می گردد.

د- نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1392 برای سایر گروهها (صندوق های بیمه ایرانیان، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان، وکلا، نظام پزشکی و غیره، عائله درجه (2) و (3) کارکنان وظیفه برابر یکصد و سه هزار (143.000) ریال به شرح زیر تعیین می گردد:

1- سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هر یک معادل پنجاه درصد (50٪) سرانه مصوب می باشد.

تبصره 1- در مورد گروههای نیازمند موضوع تبصره بند (2) تصویب نامه شماره 74515/ت 40302 ک مورخ 14/5/1387 میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) براساس دستورالعمل مشترک سازمان بیمه سلامت ایران، کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور تعیین می گردد. حداقل مشارکت بیمه شدگان فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی معادل پانزده درصد (15٪) می باشد.

تبصره 2- حداکثر مدت زمان اعتبار میزان بخشودگی برای سهم مشارکت بیمه شده معرفی شده از سوی کمیته امداد امام خمینی (ره) یا سازمان بهزیستی کشور دو سال می باشد.

تبصره 3- صد در صد نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1392 برای بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان توسط دولت تأمین می گردد.

2- حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب از حقوق بیمه شده اصلی کسر می گردد.

3- حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل (9/2) مازاد بر حق بیمه مصوب، از حقوق بیمه شده اصلی کسر می گردد.

4- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان ذکور تا پایان سن بیست و دو سالگی (و در صورت ادامه تحصیل تا پایان سن بیست و پنج سالگی) و برای فرزندان اناث تا زمان ازدواج یا اشتغال می باشد.

5- ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) براساس ضوابط جاری هر سازمان بالامانع است.

6- پک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه توسط فرد بیمه شده و مابقی آن توسط دولت تأمین می گردد.

7- پوشش بیمه درمان اتباع بیگانه مقیم ایران براساس مفاد بند (د) ماده (28) قانون برنامه پنجم توسعه می باشد.

تبصره – پوشش بیمه ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان و طلاب) در صورت درخواست بیمه گذار مربوط بلامانع است.

4- میزان سرانه پایه پزشک خانواده و دستیارش (ماما یا پرستار) موضوع ماده (38) دستورالعمل نسخه (02) برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع موضوع تصویب نامه شماره 10362/ت 47971 ه- مورخخ 26/1/1391 معادل بین و هفت هزار (27.000) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می گردد.

تبصره 1- با توجه به دستورالعمل نسخه (02) برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع و لزوم متناسب سازی بسته خدمات روستایی با خدمات برنامه شهری و همزمان با توسعه برنامه در شهرها، سرانه پایه پزشک خانواده در روستاها براساس منابعی که توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تأمین خواهد شد، با سرانه شهری معادل خواهد شد.

تبصره 2- تأمین اعتبار مبلغ فوق (شهری و روستایی) از محل اعتبارات تخصیص داده شده (بیست هزار میلیارد (20.000.000.000.000) ریال در سال 1392) در قانون بودجه سنوانی صورت می پذیرد.

خاطر نشان می سازد این تصویب نامه از اول فروردین ماه 1392 لازم الاجرا است.

پایان پیام/